La complémentaire santé – Les notions à connaître

La complémentaire santé – Les notions à connaître
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Les garanties santé proposées par les organismes assureurs viennent compléter les prestations versées par le régime général de la Sécurité sociale et doivent s’adapter à la complexité de ses règles de remboursement.

Les notions à connaître :

Base de remboursement (BR ou BRSS) 

Il s’agit du tarif servant de référence à l’Assurance maladie obligatoire pour calculer ses remboursements.

Taux de remboursement 

Sur la base de remboursement, l’Assurance maladie applique un taux pour déterminer son montant de remboursement. Le montant effectivement remboursé par le régime général de la Sécurité sociale est donc inférieur à la base de remboursement, sauf lorsqu’elle applique un taux de 100 %.

Ticket modérateur (TM) 

Le ticket modérateur constitue la part restant à la charge du patient après le remboursement de l’Assurance maladie. Il reste à la charge de l’assuré ne bénéficiant pas d’une complémentaire santé.

Certaines complémentaires santé prennent en charge tout ou partie du ticket modérateur selon les conditions du contrat souscrit.

Dépassements d’honoraires 

Certains professionnels de santé pratiquent des tarifs supérieurs au tarif de base de la Sécurité sociale. La différence constitue les dépassements d’honoraires. Les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale, mais peuvent être remboursés par certaines complémentaires santé.

Franchise médicale 

Les franchises médicales constituent des participations forfaitaires déduites des remboursements médicaux par les régimes de base de l’Assurance Maladie.
Ces franchises s’appliquent sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.
Elles sont de 50 centimes pour les médicaments / 50 centimes pour les actes paramédicaux / 2 € par transport sanitaire.

Participation forfaitaire 

Les participations forfaitaires sont des contributions dues pour acte ou consultation pris en charge par l’Assurance Maladie. La participation forfaitaire d’1 euro est une contribution due pour chaque acte ou pour chaque consultation. La participation forfaitaire de 24 euros, aussi appelé ticket modérateur forfaitaire (TMF) de 24 euros, est une participation à la charge de l’assuré lorsque le tarif des actes médicaux (en hospitalisation ou externe) du patient est supérieur ou égal à 120 euros.

Le Tiers Payant 

Le Tiers payant est un mécanisme par lequel l’assuré est dispensé de payer l’avance de certains frais médicaux – qui seront en revanche pris en charge par le régime d’assurance maladie (Tiers payant partiel) et la complémentaire santé (Tiers payant total)

La Télétransmission 

La télétransmission est un échange d’informations informatisé entre les divers acteurs de santé. Elle permet à l’assuré, entre autre, d’être dispensé d’envoyer ses feuilles de soins à son assurance maladie et ensuite les décomptes à sa mutuelle santé.

Le Délai de Carence 

Il s’agit de la période suivant la date d’effet du contrat pendant laquelle un nouvel adhérent ne peut bénéficier des prestations de sa garantie.

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