Mutuelle individuelle

La complémentaire santé – Les notions à connaître

La complémentaire santé – Les notions à connaître

Les garanties santé proposées par les organismes assureurs viennent compléter les prestations versées par le régime général de la Sécurité sociale et doivent s’adapter à la complexité de ses règles de remboursement.

Les notions à connaître :

Base de remboursement (BR ou BRSS) 

Il s’agit du tarif servant de référence à l’Assurance maladie obligatoire pour calculer ses remboursements.

Taux de remboursement 

Sur la base de remboursement, l’Assurance maladie applique un taux pour déterminer son montant de remboursement. Le montant effectivement remboursé par le régime général de la Sécurité sociale est donc inférieur à la base de remboursement, sauf lorsqu’elle applique un taux de 100 %.

Ticket modérateur (TM) 

Le ticket modérateur constitue la part restant à la charge du patient après le remboursement de l’Assurance maladie. Il reste à la charge de l’assuré ne bénéficiant pas d’une complémentaire santé.

Certaines complémentaires santé prennent en charge tout ou partie du ticket modérateur selon les conditions du contrat souscrit.

Dépassements d’honoraires 

Certains professionnels de santé pratiquent des tarifs supérieurs au tarif de base de la Sécurité sociale. La différence constitue les dépassements d’honoraires. Les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale, mais peuvent être remboursés par certaines complémentaires santé.

Franchise médicale 

Les franchises médicales constituent des participations forfaitaires déduites des remboursements médicaux par les régimes de base de l’Assurance Maladie.
Ces franchises s’appliquent sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.
Elles sont de 50 centimes pour les médicaments / 50 centimes pour les actes paramédicaux / 2 € par transport sanitaire.

Participation forfaitaire 

Les participations forfaitaires sont des contributions dues pour acte ou consultation pris en charge par l’Assurance Maladie. La participation forfaitaire d’1 euro est une contribution due pour chaque acte ou pour chaque consultation. La participation forfaitaire de 24 euros, aussi appelé ticket modérateur forfaitaire (TMF) de 24 euros, est une participation à la charge de l’assuré lorsque le tarif des actes médicaux (en hospitalisation ou externe) du patient est supérieur ou égal à 120 euros.

Le Tiers Payant 

Le Tiers payant est un mécanisme par lequel l’assuré est dispensé de payer l’avance de certains frais médicaux – qui seront en revanche pris en charge par le régime d’assurance maladie (Tiers payant partiel) et la complémentaire santé (Tiers payant total)

La Télétransmission 

La télétransmission est un échange d’informations informatisé entre les divers acteurs de santé. Elle permet à l’assuré, entre autre, d’être dispensé d’envoyer ses feuilles de soins à son assurance maladie et ensuite les décomptes à sa mutuelle santé.

Le Délai de Carence 

Il s’agit de la période suivant la date d’effet du contrat pendant laquelle un nouvel adhérent ne peut bénéficier des prestations de sa garantie.

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6 Etapes pour bien choisir sa mutuelle !

6 Etapes pour bien choisir sa mutuelle !

Une complémentaire santé ou Mutuelle est indispensable !

L’assurance maladie obligatoire, « la Sécurité Sociale », ne prend en charge qu’une partie des dépenses de santé et rembourse peu ou pas du tout certains frais.

Il est donc essentiel d’avoir une mutuelle qui favorise l’accès aux soins et permet un meilleur remboursement sur les soins courants, l’hospitalisation et plus particulièrement l’optique, l’audiologie ou le dentaire.

Grâce à une complémentaire santé dite « responsable », vous bénéficiez de la réforme du 100% Santé qui donne accès depuis janvier 2020 à un ensemble de soins et d’équipements sans reste à charge en optique, en dentaire et, en 2021 en audiologie.

Avoir une mutuelle, c’est renforcer sa protection et celle de sa famille en cas de dépenses de santé imprévues (maladie/accident).

Etape 1 :

Comprendre le fonctionnement du système de remboursement de soins ?

– L’assurance maladie fixe pour chaque acte médical, produit ou dispositif de santé une base de remboursement (BR) qui correspond à un tarif de référence déterminé conjointement par la Sécurité Sociale, les syndicats professionnels de santé ou les pouvoirs publics

– Un taux de remboursement est également appliqué à cette base de remboursement pour déterminer le montant réel du remboursement. Ce taux est variable selon les soins.

Le remboursement de la Sécurité Sociale est donc inférieur à la base de remboursement. Le différentiel est appelé « le ticket modérateur ».

Des franchises de 0,50€ à 2€ sont également déduites des montants remboursés pour certains actes (boîtes de médicaments, consultations médecin, analyses…) ainsi qu’une participation forfaitaire de 1€.

A noter :
La complémentaire santé ne rembourse pas ces franchises et participation forfaitaire dans le cadre d’un contrat responsable.

D’autre part, lorsque les prix sont fixés librement par les professionnels de santé (prothèses dentaires, optique, honoraires de chirurgiens, honoraires de spécialistes), les dépassements d’honoraires n’étant pas remboursés par la sécurité sociale peuvent représenter un reste à charge important si vous n’avez pas de mutuelle.

LE SAVIEZ-VOUS ?

Même en cas d’ALD (Affection Longue Durée), une mutuelle est indispensable !
Vous êtes couvert à 100 % par la Sécurité Sociale mais :

– Certaines dépenses ne sont jamais remboursées par la Sécurité Sociale (le forfait journalier hospitalier, la chambre particulière, les dépassements d’honoraires…)

– Certaines dépenses ne sont pas intégralement remboursées (les dépenses sans rapport avec votre affection longue durée pour lesquelles il vous faudra payer le ticket modérateur et les éventuels dépassements).

D’autre part, si vous êtes couvert par un contrat santé collectif obligatoire (avec votre entreprise), les garanties peuvent être insuffisantes. Il est alors possible de souscrire des options supplémentaires ou une surcomplémentaire.

Etape 2 :

Comprendre le remboursement d’une mutuelle ?

Remboursement de la mutuelle = Ticket modérateur + dépassements éventuels

 La Mutuelle peut être souscrite à titre individuel ou par l’intermédiaire de l’employeur ou d’une association (contrat collectif ou contrat groupe).

Elle complète le remboursement de la Sécurité Sociale en prenant en charge :

– Le ticket modérateur:

Pour une consultation de médecin généraliste, la sécurité sociale va prendre en charge 70% de la base de remboursement. Le ticket modérateur correspond aux 30% restants (hors dépassement d’honoraires)

Ex : Consultation généraliste = 25€ ; Base de remboursement = 25€ ; Remboursement de la sécurité sociale : 25€ * 70% = 17,50€ ; soit 16,50€ après déduction de la franchise de 1€.
Le ticket modérateur restant à charge correspond donc à 8,50€ (25 € – 16,50 €).

– Les dépassements :

Ils ne sont pas pris en charge par la Sécurité Sociale. Ils sont à la discrétion du praticien et peuvent concerner des honoraires, des dépassements de soins prothétiques en dentaire, en orthodontie, en optique ou en audiologie.

– Des soins non couverts par la Sécurité Sociale :

– Des frais d’hospitalisation (chambre particulière, forfait journalier hospitalier…)
– La Médecine douce (ostéopathie, acupuncture, diététique, naturopathe, réflexologue, micro-kiné, psychologue, étiopathe…etc)
– Des produits en pharmacie (vaccins, médicaments…)
– Des frais optiques (opération de la myopie, lentilles…)

La mutuelle peut également donner accès à des services :

– Réseaux de soins (tarif préférentiel, garantie casse sur l’optique…etc)
– Le tiers payant

Etape 3 :

Comprendre les garanties de son contrat ?

Le tableau de garanties comprend plusieurs postes :

– Les soins courants (honoraires médicaux, paramédicaux, médicaments, analyses)
– Hospitalisation (honoraires du chirurgien, chambre particulière, frais de séjour, Forfait journalier hospitalier…)
– L’optique
– Le dentaire
– Les aides auditives

Et des sous-rubriques :

– Les équipements 100% Santé

Ces intitulés communs à tous les contrats permettent une meilleure comparaison.

Les garanties peuvent être exprimées en pourcentages de la base de remboursement fixée par la Sécurité Sociale ou en euros et peuvent inclure ou non le remboursement de la Sécurité Sociale.

Qu’est-ce qu’un contrat solidaire et responsable ?

C’est un contrat qui respecte certaines conditions fixées par la règlementation :

– L’absence de sélection médicale et de tarification selon l’état de santé
– Il respecte des conditions de prise en charge minimale et maximale sur des actes, produits et équipements et fixe des interdictions de prise en charge (franchises, participation forfaitaire)
– Dans le cadre de la réforme 100% santé, il prévoit la prise en charge intégrale de certains soins et équipements en optique, en dentaire et en audiologie.

En contrepartie du respect de ces critères, il bénéficie d’une fiscalité réduite qui minore d’autant la cotisation.

La réforme 100% Santé :

Depuis le 1er janvier 2020, les complémentaires santé ont l’obligation de prendre en charge en totalité le reste à charge des prestations et équipements qui figurent dans le panier 100% Santé dans la limite des prix de vente (PLV) et des honoraires limite de facturation (HLF). Les assurés restent libres d’opter pour ce panier 100% Santé ou pour des prestations hors 100% Santé qui seront alors à tarifs libres.

Les autres points importants à vérifier :

– Le tarif pour le conjoint et les enfants dans le cadre d’un contrat famille
– Les délais de carence éventuels selon le type de soins
– Le périmètre de la couverture et les éventuelles exclusions prévues par le contrat
– Les modalités de souscription, de renouvellement et de résiliation

L’ensemble des organismes de complémentaire santé mettent à disposition une quinzaine d’exemples communs de remboursements en euros pour les actes les plus courants afin de permettre aux assurés de connaître leur éventuel reste à charge.

Etape 4 :

Evaluer ses besoins :

Les éléments à prendre en compte pour choisir une mutuelle adaptée à sa situation :

– L’âge (jeune, adulte, sénior)
– La composition du foyer et la situation familiale (célibataire, marié(e) avec ou sans enfant)
– Les besoins spécifiques actuels et futurs (lunettes/lentilles/orthodontie/ostéopathie…)
– L’environnement familial actuel et futur (naissance, passage à la retraite, aléas de santé…)
– Les habitudes de consommation de soins (pratique de médecine alternative, dépassements d’honoraires…)
– Les droits par votre régime obligatoire d’assurance maladie (droits spéciaux : Alsace-Moselle ; aide pour la complémentaire Santé…)
– Le montant des cotisations

Bon à savoir :

– Depuis le 1e janvier 2016, si vous êtes salarié du privé, votre entreprise a l’obligation de vous proposer une mutuelle collective.
– Selon vos revenus, vous êtes peut-être éligible à la complémentaire santé solidaire (la demande est à faire auprès de votre caisse d’assurance maladie).

Etape 5 :

Vérifier les garanties qui correspondent le plus à ses besoins ?

Il est important de se poser les bonnes questions afin de s’assurer que les garanties choisies couvriront vos besoins.

En tant qu’expert, nous vous accompagnons dans la recherche de la meilleure solution adaptée à votre situation, parmi nos partenaires.

Etape 6 :

Comparer les services proposés par les complémentaires santé car ils peuvent faire la différence :

Les complémentaires santé peuvent proposer des services essentiels pour faciliter l’accès aux dispositifs de santé et améliorer votre qualité de vie.

– Le tiers payant complémentaire qui dispense l’avance des frais pour la part mutuelle :

La loi a prévu la généralisation du tiers payant sur la part obligatoire et la possibilité pour les professionnels de santé de pratiquer le tiers payant sur la part complémentaire. Cela signifie que les organismes de complémentaire santé ont l’obligation de proposer ce service à leurs assurés dans le cadre des « contrats responsables » mais que les professionnels de santé n’ont pas l’obligation de le mettre en place, sauf dans certains cas*.

– Les réseaux de soins pour accéder à des tarifs préférentiels sur des équipements sélectionnés et de qualité.
– Des services de téléconsultations dans le cadre d’un service en ligne de télé conseil santé
– Des services d’assistance et d’aide à domicile : rapatriement médical, garde ou transfert des enfants, aide-ménagère…
– Des outils numériques pour un accès direct à vos droits, garanties, remboursements, devis…
– Des actions de prévention : Bilans de santé, ateliers d’informations/coaching (diététique, sportif, pour arrêter de fumer…)
– Une action sociale (aide ponctuelle en cas de coup dur)
– Des conseils et orientation (pour une meilleure compréhension du système de santé)

*Bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CSS), de l’aide médicale de l’Etat (AME), victime d’un accident du travail, patient pris en charge au titre de la maternité ou d’une affection longue durée (ALD).

Nous vous accompagnons pour devenir acteur de votre santé !

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Vous souhaitez changer de Mutuelle… votre courtier vous accompagne !

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Pourquoi changer de mutuelle ?

– Optimiser son budget en s’offrant une meilleure protection adaptée à ses besoins

– Etre accompagné par un professionnel pour son expertise et le suivi de son dossier

– Suite à un changement de situation personnelle

En matière de complémentaire santé (Mutuelle), les prix sont libres et les garanties sont différentes selon les compagnies.

Le courtage permet de comparer les offres des différentes compagnies pour faire des économies tout en prenant en compte vos besoins en :

– Hospitalisation
– Soins courants (généralistes, spécialistes, kiné…)
– Dentaire
– Optique
– Médecine douce
– Assistance…

Les postes où le reste à charge peut être important sont :

– Le dentaire
– L’optique
– Les prothèses auditives
– Les honoraires des médecins, chirurgiens en hospitalisation

Attention, une prise en charge à 100% ne veut pas dire qu’il ne vous restera rien à votre charge !

Il est donc important de faire appel à un expert pour faire le bon choix.  Vous gagnerez aussi un temps précieux.

Comment changer de mutuelle ?

Contrairement aux assurances obligatoires (auto, habitation…), la mutuelle n’est obligatoire que pour le salarié du secteur privé (sauf en cas de dispense).

Depuis le 1er décembre 2020, avec la loi Hamon, l’assuré peut désormais résilier son contrat de complémentaire santé à tout moment après un an d’adhésion, sans frais, en respectant 1 mois de préavis.

La loi Hamon précise également que le nouvel assureur devra effectuer, pour le compte de son futur adhérent, toutes les démarches pour résilier l’ancien contrat. Les éléments suivants seront alors nécessaires :

– Vos coordonnées
– Votre numéro d’adhérent
– Votre numéro de contrat
– La date d’échéance de votre contrat (voir dans les conditions générales)

Quels sont les contrats concernés ?

Cette loi concerne aussi bien les contrats individuels que les contrats collectifs sauf pour le salarié qui bénéficie d’une mutuelle obligatoire via son employeur. C’est donc l’employeur qui pourra demander la résiliation du contrat collectif qui concernera alors l’ensemble des employés.

Séniors et Indépendants, vous êtes particulièrement concernés par cette nouvelle règlementation puisque vous êtes libres de souscrire une mutuelle auprès de l’organisme de votre choix !

Vous pouvez ainsi gérer plus facilement vos contrats depuis le 1er décembre 2020 afin de toujours bénéficier d’une solution adaptée à vos besoins.

A retenir : Après la 1è année, la résiliation est possible en respectant un préavis d’1 mois seulement !

En tant que Courtier, nous mettons à votre service toute notre expertise :

– Pour vous accompagner dans la recherche de la meilleure solution du marché parmi nos partenaires

– Effectuer pour vous, toutes les démarches administratives.

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Lisibilité des garanties santé : Quels changements ?

Lisibilité des garanties santé : Quels changements ?

32% * des français connaissent mal leurs remboursements, en particulier sur les postes visés par la réforme du 100% santé.

Le 14 février 2019, L’UNOCAM et les fédérations d’organismes assureurs complémentaires (CTIP, FFA et FNMF) ont signé, en présence d’Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la Santé, un engagement pour rendre plus lisibles les garanties santé.

Quels sont les objectifs et impacts de cet engagement ?

Cet engagement inédit permet aux souscripteurs de comparer plus facilement les offres et aux assurés de mieux estimer leur reste à charge.

3 grands axes en découlent.

1) Une harmonisation des intitulés pour les principaux postes de garanties :

– Hospitalisation, soins courants, aides auditives, optique et dentaire
– Pour les postes dentaires, optique et audiologie, l’offre « 100% santé » sera clairement identifiée.

 Sous rubriques 
Rubriques obligatoiresObligatoiresLibres
HospitalisationForfait journalier hospitalier HonorairesFrais de séjour
Chambre particulière et frais d’accompagnement non remboursés par la Sécurité Sociale
Forfait maternité…
Soins courantsHonoraires médicauxFrais de transports sanitaires
Honoraires paramédicauxMédecine additionnelle et prévention
Analyses et examens de laboratoires
Matériel médical
Médicaments
Aides auditivesEquipement 100% SantéEquipements autres que 100% Santé
Accessoires et fournitures
OptiqueEquipement 100%Equipements autres que 100% Santé
Prestation d’adaptation des verres par l’opticien
Lentilles remboursées ou non Chirurgie de l’œil non remboursée
DentaireSoins et prothèses 100% SantéProthèses non remboursées
SoinsImplantologie non remboursée
ProthèsesOrthodontie

D’autres grands postes de remboursement peuvent être prévus

2) Des exemples communs de remboursements exprimés en euros sur les actes les plus fréquents

Cela permet aux prospects, adhérents et assurés d’évaluer le montant de leur prise en charge par la Sécurité Sociale et la complémentaire santé.
Ils peuvent ainsi mieux évaluer leur éventuel reste à payer final et comparer le cas échéant les offres entre elles. Les assureurs sont également invités à développer des simulateurs de remboursement.

3) La mise à disposition d’outils pédagogiques pour les entreprises et les assurés :

Afin de bien comprendre tous les termes de leur contrat, les fédérations d’organismes complémentaires proposent notamment le glossaire de l’Assurance maladie.

En Savoir plus

 

*Enquête réalisée par 100%sante.fr avec QualiQuanti auprès de plus de 1200 répondants.

UNOCAM : Union Nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire. CTIP : Centre Technique des Institutions de Prévoyance.
FFA : Fédération Française des Assurés.
FNMF : Fédération Nationale de la Mutualité Française.

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Qu’en est-il de la prise en charge de l’homéopathie ?

Qu’en est-il de la prise en charge de l’homéopathie ?

Un déremboursement progressif de l’homéopathie :

• Le gouvernement a annoncé par l’arrêté n°0234 du 4 octobre 2019 la fin du remboursement de l’homéopathie au 1er janvier 2021.
La commission de la transparence de la Haute Autorité de santé a rendu un avis défavorable quant à la prise en charge des médicaments homéopathiques par l’Assurance maladie.
Cet avis a été suivi par la ministre des Solidarités et de la Santé, Agnès Buzin, qui a annoncé le déremboursement progressif de ces médicaments.
Le taux de remboursement passera de 30 % aujourd’hui à 15 % en 2020 puis à 0 % au 1er janvier 2021.

Pour quelles raisons ?

L’assurance maladie a dépensé plus de 126,8 millions d’euros pour les médicaments homéopathiques en 2018. Ces médicaments n’ayant jamais été évalués scientifiquement, le ministère de la santé a sollicité l’avis de la Haute Autorité de Santé. Elle a analysé près de 300 études et examiné 29 contributions dont plusieurs émanent de syndicats et sociétés savantes de médecins homéopathes et d’associations d’utilisateurs de ces produits. La conclusion a abouti à une efficacité insuffisante de ces petites granules blanches.

• Où s’en procurer ?

Ces produits homéopathiques ne seront plus remboursés par la Sécurité sociale, mais ils seront toujours disponibles dans les pharmacies. Ils deviennent une médication accessible avec ou sans ordonnance.

• Y aura-t-il un impact sur le prix ?

Oui, pour 3 raisons :
– Le déremboursement lui-même
– Avec le déremboursement, les granules homéopathiques seront soumises à une TVA de 10% au lieu de 2,10%
– Si elles ne sont plus remboursées, les tarifs seront libres. Les laboratoires pourraient augmenter leur prix pour compenser la baisse des volumes attendue. Après la vague de déremboursement de l’année 2011, la DREES (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques) a ainsi analysé les impacts sur les tarifs des médicaments concernés : 54 % d’entre eux ont vu leurs prix augmenter, avec en moyenne une hausse de 39 %.

• Y aura-t-il un impact sur les consultations de médecins homéopathes ?

Non. Ce sont des médecins diplômés. Les consultations continueront à être remboursées par la Sécurité Sociale.

Qu’en est-il de la prise en charge par les mutuelles complémentaires ?

Elles devraient pour certaines envisager de prendre en charge le remboursement de l’homéopathie dans les forfaits de leurs adhérents, comme elles le font déjà pour les consultations d’ostéopathie, de psychologie… Cette prise en charge pourrait être intégrée dans des garanties « médecines douces » ou des options « bien-être ».

• Notre conseil

Chaque mutuelle santé propose des prestations différentes, en couverture comme en tarifs. À l’affut des évolutions, nous mettons à votre service notre expertise et vous accompagnons afin de trouver la meilleure couverture santé si vous souhaitez une prise en charge de vos médicaments homéopathiques.

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La Réforme 100% santé

La Réforme 100% santé

• Pourquoi cette réforme ?

– Cette réforme va permettre un remboursement intégral à tous les français sur certains équipements en optique, dentaire et prothèses auditives.

• Comment ?

– Les différents acteurs de la santé sont mis à contribution :

L’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) :
– Relève progressivement certaines bases de remboursement en dentaire et en audiologie (à partir de 2019)
– Améliore ses bases de remboursement en optique sur les équipements 100% santé. En revanche, elle baisse ses remboursements sur les verres et montures à tarifs libres.

Les professionnels de santé, fabricants et distributeurs, dans les filières optiques, prothèses dentaires et aides auditives s’engagent à :
– Respecter des prix limites de vente sur les équipements 100% santé.
– Remettre systématiquement un devis présentant un équipement sans reste à charge.

Les organismes assureurs :
– Adaptent leurs gammes santé responsables pour intégrer le remboursement complémentaire intégral des équipements 100% santé.

• Quand ?

– La mise en place sera progressive de 2019 à 2022

• En pratique ?

– 2 Paniers de soins pour l’optique et l’audio (Panier 100% santé et Panier à tarifs libres)
– 3 Paniers de soins pour le dentaire (Panier 100% santé, Panier à tarifs maîtrisés, Panier à tarifs libres)

(suite…)

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L’équilibre de la Sécurité Sociale en 2019

L’équilibre de la Sécurité Sociale en 2019

Alors que la Sécurité sociale aurait dû se retrouver à l’équilibre en 2019, le Haut Conseil du Financement de la Protection sociale (HCFiPS) craint une hausse du déficit du régime général et du fonds de solidarité vieillesse qui pourrait atteindre 3,6 milliards d’euros en 2019.
L’État aura du mal à compenser les 2,6 milliards d’euros d’exonération de cotisations et de CSG qui ont été accordés à la suite du conflit des Gilets jaunes fin 2018. L’excédent de 100 millions d’euros prévu par la loi de financement de la Sécurité Sociale 2019 semble désormais inatteignable.
Cette hausse du déficit pourrait compromettre la reprise de la dette résiduelle d’un montant de 15 milliards d’euros de l’ACOSS par la Cades, ainsi que le transfert des
20 milliards d’euros d’excédent de la Sécurité Sociale à l’État.
Le HCFiPS pointe également les conséquences de la baisse des coûts du travail sur le financement de la protection sociale.

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