Mutuelle Santé

6 Etapes pour bien choisir sa mutuelle !

6 Etapes pour bien choisir sa mutuelle !

Une complémentaire santé ou Mutuelle est indispensable !

L’assurance maladie obligatoire, « la Sécurité Sociale », ne prend en charge qu’une partie des dépenses de santé et rembourse peu ou pas du tout certains frais.

Il est donc essentiel d’avoir une mutuelle qui favorise l’accès aux soins et permet un meilleur remboursement sur les soins courants, l’hospitalisation et plus particulièrement l’optique, l’audiologie ou le dentaire.

Grâce à une complémentaire santé dite « responsable », vous bénéficiez de la réforme du 100% Santé qui donne accès depuis janvier 2020 à un ensemble de soins et d’équipements sans reste à charge en optique, en dentaire et, en 2021 en audiologie.

Avoir une mutuelle, c’est renforcer sa protection et celle de sa famille en cas de dépenses de santé imprévues (maladie/accident).

Etape 1 :

Comprendre le fonctionnement du système de remboursement de soins ?

– L’assurance maladie fixe pour chaque acte médical, produit ou dispositif de santé une base de remboursement (BR) qui correspond à un tarif de référence déterminé conjointement par la Sécurité Sociale, les syndicats professionnels de santé ou les pouvoirs publics

– Un taux de remboursement est également appliqué à cette base de remboursement pour déterminer le montant réel du remboursement. Ce taux est variable selon les soins.

Le remboursement de la Sécurité Sociale est donc inférieur à la base de remboursement. Le différentiel est appelé « le ticket modérateur ».

Des franchises de 0,50€ à 2€ sont également déduites des montants remboursés pour certains actes (boîtes de médicaments, consultations médecin, analyses…) ainsi qu’une participation forfaitaire de 1€.

A noter :
La complémentaire santé ne rembourse pas ces franchises et participation forfaitaire dans le cadre d’un contrat responsable.

D’autre part, lorsque les prix sont fixés librement par les professionnels de santé (prothèses dentaires, optique, honoraires de chirurgiens, honoraires de spécialistes), les dépassements d’honoraires n’étant pas remboursés par la sécurité sociale peuvent représenter un reste à charge important si vous n’avez pas de mutuelle.

LE SAVIEZ-VOUS ?

Même en cas d’ALD (Affection Longue Durée), une mutuelle est indispensable !
Vous êtes couvert à 100 % par la Sécurité Sociale mais :

– Certaines dépenses ne sont jamais remboursées par la Sécurité Sociale (le forfait journalier hospitalier, la chambre particulière, les dépassements d’honoraires…)

– Certaines dépenses ne sont pas intégralement remboursées (les dépenses sans rapport avec votre affection longue durée pour lesquelles il vous faudra payer le ticket modérateur et les éventuels dépassements).

D’autre part, si vous êtes couvert par un contrat santé collectif obligatoire (avec votre entreprise), les garanties peuvent être insuffisantes. Il est alors possible de souscrire des options supplémentaires ou une surcomplémentaire.

Etape 2 :

Comprendre le remboursement d’une mutuelle ?

Remboursement de la mutuelle = Ticket modérateur + dépassements éventuels

 La Mutuelle peut être souscrite à titre individuel ou par l’intermédiaire de l’employeur ou d’une association (contrat collectif ou contrat groupe).

Elle complète le remboursement de la Sécurité Sociale en prenant en charge :

– Le ticket modérateur:

Pour une consultation de médecin généraliste, la sécurité sociale va prendre en charge 70% de la base de remboursement. Le ticket modérateur correspond aux 30% restants (hors dépassement d’honoraires)

Ex : Consultation généraliste = 25€ ; Base de remboursement = 25€ ; Remboursement de la sécurité sociale : 25€ * 70% = 17,50€ ; soit 16,50€ après déduction de la franchise de 1€.
Le ticket modérateur restant à charge correspond donc à 8,50€ (25 € – 16,50 €).

– Les dépassements :

Ils ne sont pas pris en charge par la Sécurité Sociale. Ils sont à la discrétion du praticien et peuvent concerner des honoraires, des dépassements de soins prothétiques en dentaire, en orthodontie, en optique ou en audiologie.

– Des soins non couverts par la Sécurité Sociale :

– Des frais d’hospitalisation (chambre particulière, forfait journalier hospitalier…)
– La Médecine douce (ostéopathie, acupuncture, diététique, naturopathe, réflexologue, micro-kiné, psychologue, étiopathe…etc)
– Des produits en pharmacie (vaccins, médicaments…)
– Des frais optiques (opération de la myopie, lentilles…)

La mutuelle peut également donner accès à des services :

– Réseaux de soins (tarif préférentiel, garantie casse sur l’optique…etc)
– Le tiers payant

Etape 3 :

Comprendre les garanties de son contrat ?

Le tableau de garanties comprend plusieurs postes :

– Les soins courants (honoraires médicaux, paramédicaux, médicaments, analyses)
– Hospitalisation (honoraires du chirurgien, chambre particulière, frais de séjour, Forfait journalier hospitalier…)
– L’optique
– Le dentaire
– Les aides auditives

Et des sous-rubriques :

– Les équipements 100% Santé

Ces intitulés communs à tous les contrats permettent une meilleure comparaison.

Les garanties peuvent être exprimées en pourcentages de la base de remboursement fixée par la Sécurité Sociale ou en euros et peuvent inclure ou non le remboursement de la Sécurité Sociale.

Qu’est-ce qu’un contrat solidaire et responsable ?

C’est un contrat qui respecte certaines conditions fixées par la règlementation :

– L’absence de sélection médicale et de tarification selon l’état de santé
– Il respecte des conditions de prise en charge minimale et maximale sur des actes, produits et équipements et fixe des interdictions de prise en charge (franchises, participation forfaitaire)
– Dans le cadre de la réforme 100% santé, il prévoit la prise en charge intégrale de certains soins et équipements en optique, en dentaire et en audiologie.

En contrepartie du respect de ces critères, il bénéficie d’une fiscalité réduite qui minore d’autant la cotisation.

La réforme 100% Santé :

Depuis le 1er janvier 2020, les complémentaires santé ont l’obligation de prendre en charge en totalité le reste à charge des prestations et équipements qui figurent dans le panier 100% Santé dans la limite des prix de vente (PLV) et des honoraires limite de facturation (HLF). Les assurés restent libres d’opter pour ce panier 100% Santé ou pour des prestations hors 100% Santé qui seront alors à tarifs libres.

Les autres points importants à vérifier :

– Le tarif pour le conjoint et les enfants dans le cadre d’un contrat famille
– Les délais de carence éventuels selon le type de soins
– Le périmètre de la couverture et les éventuelles exclusions prévues par le contrat
– Les modalités de souscription, de renouvellement et de résiliation

L’ensemble des organismes de complémentaire santé mettent à disposition une quinzaine d’exemples communs de remboursements en euros pour les actes les plus courants afin de permettre aux assurés de connaître leur éventuel reste à charge.

Etape 4 :

Evaluer ses besoins :

Les éléments à prendre en compte pour choisir une mutuelle adaptée à sa situation :

– L’âge (jeune, adulte, sénior)
– La composition du foyer et la situation familiale (célibataire, marié(e) avec ou sans enfant)
– Les besoins spécifiques actuels et futurs (lunettes/lentilles/orthodontie/ostéopathie…)
– L’environnement familial actuel et futur (naissance, passage à la retraite, aléas de santé…)
– Les habitudes de consommation de soins (pratique de médecine alternative, dépassements d’honoraires…)
– Les droits par votre régime obligatoire d’assurance maladie (droits spéciaux : Alsace-Moselle ; aide pour la complémentaire Santé…)
– Le montant des cotisations

Bon à savoir :

– Depuis le 1e janvier 2016, si vous êtes salarié du privé, votre entreprise a l’obligation de vous proposer une mutuelle collective.
– Selon vos revenus, vous êtes peut-être éligible à la complémentaire santé solidaire (la demande est à faire auprès de votre caisse d’assurance maladie).

Etape 5 :

Vérifier les garanties qui correspondent le plus à ses besoins ?

Il est important de se poser les bonnes questions afin de s’assurer que les garanties choisies couvriront vos besoins.

En tant qu’expert, nous vous accompagnons dans la recherche de la meilleure solution adaptée à votre situation, parmi nos partenaires.

Etape 6 :

Comparer les services proposés par les complémentaires santé car ils peuvent faire la différence :

Les complémentaires santé peuvent proposer des services essentiels pour faciliter l’accès aux dispositifs de santé et améliorer votre qualité de vie.

– Le tiers payant complémentaire qui dispense l’avance des frais pour la part mutuelle :

La loi a prévu la généralisation du tiers payant sur la part obligatoire et la possibilité pour les professionnels de santé de pratiquer le tiers payant sur la part complémentaire. Cela signifie que les organismes de complémentaire santé ont l’obligation de proposer ce service à leurs assurés dans le cadre des « contrats responsables » mais que les professionnels de santé n’ont pas l’obligation de le mettre en place, sauf dans certains cas*.

– Les réseaux de soins pour accéder à des tarifs préférentiels sur des équipements sélectionnés et de qualité.
– Des services de téléconsultations dans le cadre d’un service en ligne de télé conseil santé
– Des services d’assistance et d’aide à domicile : rapatriement médical, garde ou transfert des enfants, aide-ménagère…
– Des outils numériques pour un accès direct à vos droits, garanties, remboursements, devis…
– Des actions de prévention : Bilans de santé, ateliers d’informations/coaching (diététique, sportif, pour arrêter de fumer…)
– Une action sociale (aide ponctuelle en cas de coup dur)
– Des conseils et orientation (pour une meilleure compréhension du système de santé)

*Bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CSS), de l’aide médicale de l’Etat (AME), victime d’un accident du travail, patient pris en charge au titre de la maternité ou d’une affection longue durée (ALD).

Nous vous accompagnons pour devenir acteur de votre santé !

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Changer de Mutuelle….. c’est Maintenant !

Changer de Mutuelle….. c’est Maintenant !

Changez de mutuelle et profitez d’un service personnalisé !

Pourquoi changer de mutuelle ?

– Optimiser son budget en s’offrant une meilleure protection adaptée à ses besoins

– Etre accompagné par un professionnel pour son expertise et le suivi de son dossier

– Suite à un changement de situation personnelle

En matière de complémentaire santé (Mutuelle), les prix sont libres et les garanties sont différentes selon les compagnies.

Le courtage permet de comparer les offres des différentes compagnies pour faire des économies tout en prenant en compte vos besoins en :

– Hospitalisation
– Soins courants (généralistes, spécialistes, kiné…)
– Dentaire
– Optique
– Médecine douce
– Assistance…

Les postes où le reste à charge peut être important sont :

– Le dentaire
– L’optique
– Les prothèses auditives
– Les honoraires des médecins, chirurgiens en hospitalisation

Attention, une prise en charge à 100% ne veut pas dire qu’il ne vous restera rien à votre charge !

Il est donc important de faire appel à un expert pour faire le bon choix.  Vous gagnerez aussi un temps précieux.

Comment changer de mutuelle ?

Contrairement aux assurances obligatoires (auto, habitation…), la mutuelle n’est obligatoire que pour le salarié du secteur privé (sauf en cas de dispense).

C’est pour cela que la mutuelle n’est pas concernée par la loi Hamon qui permet de résilier son contrat à tout moment.

Vous devez respecter un délai de résiliation pour dénoncer votre contrat qui est en général de 2 mois.

Vous devez obligatoirement notifier à votre assureur votre souhait de résilier votre contrat, par lettre recommandée avec accusé de réception avec les éléments suivants :

– Vos coordonnées
– Votre numéro d’adhérent
– Votre numéro de contrat
– L’objet de votre courrier
– La date d’échéance de votre contrat (voir dans les conditions générales)

Les règles pour changer de mutuelle ?

– A la date d’échéance en envoyant un courrier 2 mois avant

– En cours d’année, en cas de changement de situation prévu réglementairement

Ce que dit la loi ?

Selon la loi Châtel, la mutuelle doit envoyer l’appel de cotisations à l’assuré 15 jours avant la date d’envoi du courrier de résiliation. Si ce courrier est envoyé moins de 15 jours avant cette date, il est possible de rédiger son courrier de résiliation dans les 20 jours qui suivent la réception de l’appel de cotisations (cachet de la poste faisant foi).

 

La loi Hamon, une résiliation bientôt possible à tout moment pour les mutuelles :

La loi du 14 juillet 2019, connue sous le nom de « loi Hamon » entrera en application le 1er décembre pour les contrats de complémentaire santé.

Toute personne souscrivant une mutuelle à partir du 1er décembre 2020, sera libre de résilier à tout moment, sans frais, après une première année de souscription.

Cette loi concerne aussi bien les contrats individuels que les contrats collectifs sauf pour le salarié qui bénéficie d’une mutuelle obligatoire via son employeur. C’est donc l’employeur qui pourra demander la résiliation du contrat collectif qui concernera alors l’ensemble des employés.

Séniors et Indépendants, vous êtes particulièrement concernés par cette nouvelle règlementation puisque vous êtes libres de souscrire une mutuelle auprès de l’organisme de votre choix !

Vous pourrez ainsi gérer plus facilement vos contrats à compter du 1er décembre afin de toujours bénéficier d’une solution adaptée à vos besoins.

Après la 1è année, la résiliation sera possible en respectant un préavis d’1 mois seulement.

La loi Hamon précise également que le nouvel assureur devra effectuer, pour le compte de son futur adhérent, toutes les démarches pour résilier l’ancien contrat.

En tant que Courtier, nous mettons à votre service toute notre expertise :

– Pour vous accompagner dans la recherche de la meilleure solution du marché parmi nos partenaires

– Et effectuer pour vous, toutes les démarches administratives.

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Les obligations de l’entreprise pour changer de Mutuelle

Les obligations de l’entreprise pour changer de Mutuelle

Depuis janvier 2016, L’ANI (Accord National Interprofessionnel) impose à toutes les entreprises de proposer une complémentaire santé (mutuelle) collective à leurs salariés.

L’entreprise a également l’obligation de respecter certaines règles :

– Financer au minimum 50% des cotisations
– Respecter un niveau minimal de garanties exigé par la loi
– Respecter les critères du contrat responsable (décret n°2014-1374) *

*Le contrat responsable est une complémentaire santé qui favorise un meilleur remboursement lorsque le parcours de soins coordonnés est respecté. Il doit respecter certaines conditions de prise en charge avec des planchers, des plafonds et des exclusions. En contrepartie, il bénéficie d’avantages fiscaux et sociaux.

Les avantages pour le salarié :

Cette assurance permet de compléter les remboursements de la Sécurité Sociale afin de réduire le reste à charge pour le salarié et favoriser l’égalité d’accès aux soins.

– Les garanties sont souvent plus étendues
– Le coût est moins élevé
– Conservation de la mutuelle à la fin du contrat de travail sous certaines conditions (portabilité)

Les avantages pour l’entreprise :

– Les cotisations versées par l’employeur sont déductibles du bénéfice imposable de l’entreprise.
– Ces cotisations sont également exonérées de charges sociales, dans la limite de 6% du PASS (Plafond Annuel de la Sécurité Sociale : 41 136€ en 2020) + 1,5% du salaire annuel brut et dans la limite de 12% du PASS.

Le nouveau contrat responsable :

Depuis le 1er janvier 2020, la réforme du 100% Santé est entrée en vigueur et s’applique à tous les contrats responsables. Les entreprises ont dû se mettre en conformité afin de continuer à bénéficier des avantages fiscaux et sociaux :

– Une taxe allégée à 13,27% au lieu de 20,27%
– Une exonération des charges sociales pour la part employeur de la cotisation santé
– Une déduction de la part patronale de la cotisation santé de l’impôt sur les sociétés
– Une déduction de la part salariale de la cotisation santé de l’impôt sur le revenu

Le choix et la mise en place de la Mutuelle au sein de l’entreprise :

Si l’entreprise applique directement sa convention collective, elle doit suivre les négociations des partenaires sociaux car ils peuvent faire évoluer les dispositions de l’accord frais de santé.

L’entreprise a l’obligation de se conformer aux garanties proposées par sa branche professionnelle.

Toutefois, elle est libre de choisir un contrat auprès d’un organisme assureur non recommandé par sa branche et proposant une offre en accord avec les besoins identifiés auprès des salariés.

Le choix de la mutuelle peut se faire par 3 voies :

– Le référendum
– La négociation avec les représentants du personnel
– La décision unilatérale de l’employeur (DUE)

Le chef d’entreprise peut être amené à vouloir changer de Mutuelle pour optimiser le rapport qualité/prix ou pour fidéliser ses salariés.

Il est d’ailleurs plus facile d’augmenter le niveau de garanties ou d’en rajouter plutôt que d’en retirer.

Les obligations que l’employeur doit respecter pour changer de mutuelle :

– Respecter les conditions de résiliation et le préavis précisés dans l’ancien contrat
– Respecter les règles de l’ANI, du nouveau contrat responsable (100% Santé) et de la convention collective
– Suivre la procédure de mise en place de la mutuelle collective (Accord d’entreprise, référendum, DUE)
– Informer les représentants du personnel (comité d’entreprise, délégué du personnel ou délégué syndical) s’ils existent.
– C’est toujours à l’employeur de demander une modification ou un changement de mutuelle.

– Dans le cas d’un accord collectif :

La seule possibilité pour changer de mutuelle, c’est de mettre en place un accord collectif

– Dans le cas d’un référendum :

L’employeur doit effectuer un nouveau référendum ou passer par un accord collectif

– Dans le cas d’une DUE :

L’employeur peut changer seul de contrat de mutuelle.

La DUE initiale doit comporter les conditions de renouvellement, de révision ou de résiliation qui se fait à date d’échéance et pour la majorité des cas au 31 décembre de chaque année. Le délai de préavis à respecter est en général de 2 mois. L’entreprise devra dénoncer l’ancienne DUE auprès de chaque salarié en respectant un délai de préavis de 3 mois. Elle devra ensuite informer ses représentants et rédiger une nouvelle DUE qui devra être remise à chaque salarié précisant les conditions de la nouvelle mutuelle.

Attention : En cas d’oubli d’information par écrit à chaque salarié du changement de mutuelle (Article L.911-1 du code de la Sécurité Sociale), l’entreprise s’expose à une sanction de la part de l’URSSAF. Prévenir ses salariés par le biais d’un affichage collectif n’est pas suffisant.

La DUE peut être remise à chaque salarié :

– Contre signature sur une liste d’émargement
– Contre signature d’une décharge individuelle
– Par l’envoi d’un courrier postal en recommandé avec accusé de réception

Ces justificatifs peuvent être demandés par l’URSSAF en cas de contrôle.

La DUE (Décision Unilatérale de l’Employeur) :

La DUE n’est pas seulement obligatoire lors de la souscription d’un contrat de complémentaire santé collective mais aussi lors de toute modification.

C’est un document juridique qui doit être rédigée par l’employeur. Sa rédaction très règlementée doit détailler les conditions de souscription et inclure plusieurs mentions obligatoires :

– Les bénéficiaires des prestations :

La catégorie des salariés (ensemble du personnel, collège cadre, collège non-cadre)

Les garanties souscrites peuvent être différentes selon la catégorie à condition que la sélection des effectifs concernés se base sur des critères objectifs (statut ou nature des risques liés à leur activité), définis par l’article R242-1-1 du Code de la Sécurité Sociale.

Une DUE spécifique doit être rédigée pour chaque collège.

– Les cas de dispense :

Les dispenses d’affiliation des salariés sont strictement définies par la loi et doivent apparaître dans la DUE :

-Bénéficier d’une mutuelle en tant qu’ayant-droit (couverture collective du conjoint par ex)

-Bénéficier d’une mutuelle individuelle jusqu’à la prochaine date d’échéance

-Bénéficier de la complémentaire santé solidaire (CSS)

-Etre à temps très partiel (inférieur ou égal à 15 heures/semaine)

-Etre en CDD de moins de 3 mois

-Etre en CDD entre 3 et 12 mois

-Etre en CDD ou en contrat de mission d’1 an ou plus

-Etre apprenti

Les employés déjà présents au moment de la mise en place de la mutuelle peuvent être dispensés si l’employeur ne prend pas en charge l’intégralité des cotisations (loi Evin).

Pour tous ces cas de dispense, c’est au salarié d’en faire la demande par écrit en fournissant les pièces justificatives.

– Le détail des garanties et le taux de remboursement

La DUE doit contenir les risques couverts, les conditions d’application des garanties et les niveaux de remboursement. Il est conseiller de faire référence au tableau de garanties plutôt que de l’intégrer afin de conserver une DUE à jour.

– Les ayant-droit :

Si l’entreprise n’a pas l’obligation de participer au financement des cotisations des ayant-droits, il doit être précisé si la mutuelle couvre le conjoint, le concubin, le partenaire de PACS ou encore les enfants des salariés.

– La répartition de la prise en charge de la cotisation :

Le taux de prise en charge de la cotisation par l’entreprise et par le salarié doit être indiqué. La part revenant à l’employeur doit être au moins égale à 50%.

– La date d’effet et la durée de validité :

La DUE doit préciser la date à laquelle prendra effet le contrat de mutuelle ainsi que sa durée de validité.

– Les conditions de renouvellement et de résiliation

La DUE doit indiquer les modalités de révision, de renouvellement ou de résiliation de la mutuelle collective.

– La portabilité des droits

Les conditions de la portabilité des garanties de la mutuelle doivent être précisées à destination des salariés licenciés et des retraités. La portabilité a une durée d’1 an au maximum à condition d’être indemnisé par Pôle Emploi. Son financement est assuré par l’employeur alors que le retraité doit prendre en charge l’intégralité de la cotisation.

Nous mettons toute notre expertise à votre service pour choisir la mutuelle la plus adaptée aux besoins de votre entreprise, en conformité avec votre convention collective et la législation en vigueur.

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Qualité de vie au travail, quel bilan pour 2019 ?

Qualité de vie au travail, quel bilan pour 2019 ?

Des salariés épanouis :

Alors que des réflexions sont actuellement menées par les pouvoirs publics sur l’organisation du système de prévention et de santé au travail, une étude réalisée par l’un de nos partenaires* avec l’IFOP auprès de 4 552 salariés du secteur privé, conduite par Internet du 17 mai au 20 juin 2019, précise que les salariés sont plus épanouis.

Les salariés sont plus épanouis au sein d’une entreprise investie sur les sujets de la santé et de la qualité de vie au travail.

56 % des salariés estiment que leur entreprise s’occupe de leur bien-être (un chiffre en hausse de 3 points par rapport à 2018). Cette hausse peut s’expliquer, entre autres, par le fait que 78 % des salariés déclarent avoir une vision claire de leur rôle au sein de l’entreprise.

Des attentes subsistent cependant vis-à-vis de l’entreprise notamment en termes :

– d’autonomie (seuls 25 % des salariés déclarent avoir la possibilité de prendre des décisions),
– de perspectives d’évolution (pour 42 % des salariés)
– de reconnaissance au travail (42 % des sondés estiment ne pas être reconnus par leur hiérarchie).

Les collaborateurs, acteurs de la qualité de vie au travail :

Globalement, les salariés font attention à leur hygiène de vie.

– Un salarié sur deux pratique une activité légère (vélo, marche) au moins une fois par semaine et 21 % d’entre eux pratiquent quotidiennement un sport, un chiffre en hausse de 3 points par rapport à 2018.
– La pratique du sport est également une solution privilégiée par 52 % des salariés pour gérer le stress.
Près d’un salarié sur 5 ayant été stressé au travail dernièrement envisage par ailleurs de pratiquer la méditation, le yoga ou la sophrologie.
– De plus, 69 % des salariés font attention à leur alimentation.

Des pistes d’amélioration pour 2020 :

46 % des salariés estiment que leur rythme de travail s’est accéléré au cours des 12 derniers mois.
Ce constat s’accompagne d’une hausse de la fatigue physique et d’une pression psychologique qui ne diminue pas.
Ainsi, 70 % des salariés déclarent que leur travail est nerveusement fatigant et 36 % avoir des difficultés à concilier leur travail avec leurs autres engagements.

La déconnexion et l’organisation du temps de travail sont des leviers intéressants pour enrayer ces chiffres :

Pour mieux concilier leurs temps de vie, les salariés plébiscitent :

– des horaires plus souples (47 %)
– une réduction du temps de travail (31 %)
– une meilleure adéquation des objectifs avec les ressources mises à leur disposition (26 %) et
– le télétravail (25 %).

Apporter une valeur ajoutée aux salariés est aussi une solution !

A vous de jouer pour faire bouger ces chiffres en 2020.

En savoir plus

 

*Etude de perception Malakoff Médéric Humanis réalisée par IFOP auprès de 4 552 salariés du secteur privé, conduite par Internet du 17 mai au 20 juin 2019

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Lisibilité des garanties santé : Quels changements ?

Lisibilité des garanties santé : Quels changements ?

32% * des français connaissent mal leurs remboursements, en particulier sur les postes visés par la réforme du 100% santé.

Le 14 février 2019, L’UNOCAM et les fédérations d’organismes assureurs complémentaires (CTIP, FFA et FNMF) ont signé, en présence d’Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la Santé, un engagement pour rendre plus lisibles les garanties santé.

Quels sont les objectifs et impacts de cet engagement ?

Cet engagement inédit permet aux souscripteurs de comparer plus facilement les offres et aux assurés de mieux estimer leur reste à charge.

3 grands axes en découlent.

1) Une harmonisation des intitulés pour les principaux postes de garanties :

– Hospitalisation, soins courants, aides auditives, optique et dentaire
– Pour les postes dentaires, optique et audiologie, l’offre « 100% santé » sera clairement identifiée.

 Sous rubriques 
Rubriques obligatoiresObligatoiresLibres
HospitalisationForfait journalier hospitalier HonorairesFrais de séjour
Chambre particulière et frais d’accompagnement non remboursés par la Sécurité Sociale
Forfait maternité…
Soins courantsHonoraires médicauxFrais de transports sanitaires
Honoraires paramédicauxMédecine additionnelle et prévention
Analyses et examens de laboratoires
Matériel médical
Médicaments
Aides auditivesEquipement 100% SantéEquipements autres que 100% Santé
Accessoires et fournitures
OptiqueEquipement 100%Equipements autres que 100% Santé
Prestation d’adaptation des verres par l’opticien
Lentilles remboursées ou non Chirurgie de l’œil non remboursée
DentaireSoins et prothèses 100% SantéProthèses non remboursées
SoinsImplantologie non remboursée
ProthèsesOrthodontie

D’autres grands postes de remboursement peuvent être prévus

2) Des exemples communs de remboursements exprimés en euros sur les actes les plus fréquents

Cela permet aux prospects, adhérents et assurés d’évaluer le montant de leur prise en charge par la Sécurité Sociale et la complémentaire santé.
Ils peuvent ainsi mieux évaluer leur éventuel reste à payer final et comparer le cas échéant les offres entre elles. Les assureurs sont également invités à développer des simulateurs de remboursement.

3) La mise à disposition d’outils pédagogiques pour les entreprises et les assurés :

Afin de bien comprendre tous les termes de leur contrat, les fédérations d’organismes complémentaires proposent notamment le glossaire de l’Assurance maladie.

En Savoir plus

 

*Enquête réalisée par 100%sante.fr avec QualiQuanti auprès de plus de 1200 répondants.

UNOCAM : Union Nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire. CTIP : Centre Technique des Institutions de Prévoyance.
FFA : Fédération Française des Assurés.
FNMF : Fédération Nationale de la Mutualité Française.

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Qu’en est-il de la prise en charge de l’homéopathie ?

Qu’en est-il de la prise en charge de l’homéopathie ?

Un déremboursement progressif de l’homéopathie :

• Le gouvernement a annoncé par l’arrêté n°0234 du 4 octobre 2019 la fin du remboursement de l’homéopathie au 1er janvier 2021.
La commission de la transparence de la Haute Autorité de santé a rendu un avis défavorable quant à la prise en charge des médicaments homéopathiques par l’Assurance maladie.
Cet avis a été suivi par la ministre des Solidarités et de la Santé, Agnès Buzin, qui a annoncé le déremboursement progressif de ces médicaments.
Le taux de remboursement passera de 30 % aujourd’hui à 15 % en 2020 puis à 0 % au 1er janvier 2021.

Pour quelles raisons ?

L’assurance maladie a dépensé plus de 126,8 millions d’euros pour les médicaments homéopathiques en 2018. Ces médicaments n’ayant jamais été évalués scientifiquement, le ministère de la santé a sollicité l’avis de la Haute Autorité de Santé. Elle a analysé près de 300 études et examiné 29 contributions dont plusieurs émanent de syndicats et sociétés savantes de médecins homéopathes et d’associations d’utilisateurs de ces produits. La conclusion a abouti à une efficacité insuffisante de ces petites granules blanches.

• Où s’en procurer ?

Ces produits homéopathiques ne seront plus remboursés par la Sécurité sociale, mais ils seront toujours disponibles dans les pharmacies. Ils deviennent une médication accessible avec ou sans ordonnance.

• Y aura-t-il un impact sur le prix ?

Oui, pour 3 raisons :
– Le déremboursement lui-même
– Avec le déremboursement, les granules homéopathiques seront soumises à une TVA de 10% au lieu de 2,10%
– Si elles ne sont plus remboursées, les tarifs seront libres. Les laboratoires pourraient augmenter leur prix pour compenser la baisse des volumes attendue. Après la vague de déremboursement de l’année 2011, la DREES (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques) a ainsi analysé les impacts sur les tarifs des médicaments concernés : 54 % d’entre eux ont vu leurs prix augmenter, avec en moyenne une hausse de 39 %.

• Y aura-t-il un impact sur les consultations de médecins homéopathes ?

Non. Ce sont des médecins diplômés. Les consultations continueront à être remboursées par la Sécurité Sociale.

Qu’en est-il de la prise en charge par les mutuelles complémentaires ?

Elles devraient pour certaines envisager de prendre en charge le remboursement de l’homéopathie dans les forfaits de leurs adhérents, comme elles le font déjà pour les consultations d’ostéopathie, de psychologie… Cette prise en charge pourrait être intégrée dans des garanties « médecines douces » ou des options « bien-être ».

• Notre conseil

Chaque mutuelle santé propose des prestations différentes, en couverture comme en tarifs. À l’affut des évolutions, nous mettons à votre service notre expertise et vous accompagnons afin de trouver la meilleure couverture santé si vous souhaitez une prise en charge de vos médicaments homéopathiques.

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La Réforme 100% santé

La Réforme 100% santé

• Pourquoi cette réforme ?

– Cette réforme va permettre un remboursement intégral à tous les français sur certains équipements en optique, dentaire et prothèses auditives.

• Comment ?

– Les différents acteurs de la santé sont mis à contribution :

L’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) :
– Relève progressivement certaines bases de remboursement en dentaire et en audiologie (à partir de 2019)
– Améliore ses bases de remboursement en optique sur les équipements 100% santé. En revanche, elle baisse ses remboursements sur les verres et montures à tarifs libres.

Les professionnels de santé, fabricants et distributeurs, dans les filières optiques, prothèses dentaires et aides auditives s’engagent à :
– Respecter des prix limites de vente sur les équipements 100% santé.
– Remettre systématiquement un devis présentant un équipement sans reste à charge.

Les organismes assureurs :
– Adaptent leurs gammes santé responsables pour intégrer le remboursement complémentaire intégral des équipements 100% santé.

• Quand ?

– La mise en place sera progressive de 2019 à 2022

• En pratique ?

– 2 Paniers de soins pour l’optique et l’audio (Panier 100% santé et Panier à tarifs libres)
– 3 Paniers de soins pour le dentaire (Panier 100% santé, Panier à tarifs maîtrisés, Panier à tarifs libres)

(suite…)

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L’équilibre de la Sécurité Sociale en 2019

L’équilibre de la Sécurité Sociale en 2019

Alors que la Sécurité sociale aurait dû se retrouver à l’équilibre en 2019, le Haut Conseil du Financement de la Protection sociale (HCFiPS) craint une hausse du déficit du régime général et du fonds de solidarité vieillesse qui pourrait atteindre 3,6 milliards d’euros en 2019.
L’État aura du mal à compenser les 2,6 milliards d’euros d’exonération de cotisations et de CSG qui ont été accordés à la suite du conflit des Gilets jaunes fin 2018. L’excédent de 100 millions d’euros prévu par la loi de financement de la Sécurité Sociale 2019 semble désormais inatteignable.
Cette hausse du déficit pourrait compromettre la reprise de la dette résiduelle d’un montant de 15 milliards d’euros de l’ACOSS par la Cades, ainsi que le transfert des
20 milliards d’euros d’excédent de la Sécurité Sociale à l’État.
Le HCFiPS pointe également les conséquences de la baisse des coûts du travail sur le financement de la protection sociale.

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Astuces

Astuces

Bon à savoir :

Si votre assurance santé complémentaire annonce un remboursement « 100 % » d’un acte (par exemple une consultation), cela signifie qu’elle complète le remboursement de la Sécurité Sociale à hauteur de 100 % du tarif de convention. Pour que les « dépassements d’honoraires » soient pris en charge par votre assurance santé complémentaire, il faut que votre contrat précise un remboursement supérieur à 100 % : 200 %, 300 % etc…

Fiscalité Madelin :

  • Le calcul du plafond fiscal Madelin pour l’année N se fait par rapport au revenu de l’année N (et non pas N-1)
  • Le contrat de santé Madelin permet également d’assurer le conjoint et les enfants du TNS sous certaines conditions.

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Infos résiliation des contrats santé

Infos résiliation des contrats santé

La résiliation des contrats individuels de santé à tout moment effective au plus tard le 1er décembre 2020 :

Le gouvernement souhaite faciliter la résiliation des contrats de mutuelle santé afin de permettre une plus grande concurrence entre les différents organismes. Ce projet de loi a pour but de faire baisser le prix des cotisations et donc d’améliorer la couverture santé des Français.
http://www.senat.fr/dossier-legislatif/ppl18-417.html

– Après plusieurs revirements du Parlement, la résiliation à tout moment après 1 an d’adhésion d’un contrat individuel de complémentaire santé, a été définitivement adoptée en commission mixte paritaire (CMP).

– La mesure entrera en vigueur au plus tard le 1er décembre 2020.

Pour les contrats collectifs, tout dépend si l’adhésion est imposée ou facultative. Dans le cas où elle est obligatoire, c’est l’entreprise qui a la main sur la résiliation.

– Actuellement et jusqu’à l’entrée en vigueur de la nouvelle loi, la période de résiliation est limitée :

La résiliation est possible 1 fois par an et il faut en aviser l’organisme complémentaire dans les deux mois précédant la date anniversaire du contrat.
L’entreprise doit également respecter certaines obligations lors du changement de mutuelle.

– Il est également possible, pour les particuliers, de se désengager à l’occasion d’une augmentation de tarif dans le cadre de la loi Châtel.

Dans ce cas, une lettre recommandée doit être adressée à l’assurance vingt jours au plus tard après le courrier informant de la hausse, le cachet de la poste faisant foi.

Vous êtes professionnel, entreprise ou particulier, votre contrat santé arrive à échéance au 31 décembre, vous souhaitez revoir vos garanties et changer d’assureur ?
Vous avez jusqu’au 31 octobre pour adresser votre lettre en recommandé avec accusé de réception.

Vous avez un contrat de prévoyance pour maintenir votre salaire en cas d’arrêt de travail, d’invalidité ou pour le versement d’un capital décès et vous souhaitez changer d’assureur ?
Vous avez également jusqu’au 31 octobre pour adresser votre lettre en recommandé avec accusé de réception à votre assureur.

Nous mettons à votre service notre expertise pour trouver la meilleure solution parmi nos partenaires.

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