6 Etapes pour bien choisir sa mutuelle !

6 Etapes pour bien choisir sa mutuelle !
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Une complémentaire santé ou Mutuelle est indispensable !

L’assurance maladie obligatoire, « la Sécurité Sociale », ne prend en charge qu’une partie des dépenses de santé et rembourse peu ou pas du tout certains frais.

Il est donc essentiel d’avoir une mutuelle qui favorise l’accès aux soins et permet un meilleur remboursement sur les soins courants, l’hospitalisation et plus particulièrement l’optique, l’audiologie ou le dentaire.

Grâce à une complémentaire santé dite « responsable », vous bénéficiez de la réforme du 100% Santé qui donne accès depuis janvier 2020 à un ensemble de soins et d’équipements sans reste à charge en optique, en dentaire et, en 2021 en audiologie.

Avoir une mutuelle, c’est renforcer sa protection et celle de sa famille en cas de dépenses de santé imprévues (maladie/accident).

Etape 1 :

Comprendre le fonctionnement du système de remboursement de soins ?

– L’assurance maladie fixe pour chaque acte médical, produit ou dispositif de santé une base de remboursement (BR) qui correspond à un tarif de référence déterminé conjointement par la Sécurité Sociale, les syndicats professionnels de santé ou les pouvoirs publics

– Un taux de remboursement est également appliqué à cette base de remboursement pour déterminer le montant réel du remboursement. Ce taux est variable selon les soins.

Le remboursement de la Sécurité Sociale est donc inférieur à la base de remboursement. Le différentiel est appelé « le ticket modérateur ».

Des franchises de 0,50€ à 2€ sont également déduites des montants remboursés pour certains actes (boîtes de médicaments, consultations médecin, analyses…) ainsi qu’une participation forfaitaire de 1€.

A noter :
La complémentaire santé ne rembourse pas ces franchises et participation forfaitaire dans le cadre d’un contrat responsable.

D’autre part, lorsque les prix sont fixés librement par les professionnels de santé (prothèses dentaires, optique, honoraires de chirurgiens, honoraires de spécialistes), les dépassements d’honoraires n’étant pas remboursés par la sécurité sociale peuvent représenter un reste à charge important si vous n’avez pas de mutuelle.

LE SAVIEZ-VOUS ?

Même en cas d’ALD (Affection Longue Durée), une mutuelle est indispensable !
Vous êtes couvert à 100 % par la Sécurité Sociale mais :

– Certaines dépenses ne sont jamais remboursées par la Sécurité Sociale (le forfait journalier hospitalier, la chambre particulière, les dépassements d’honoraires…)

– Certaines dépenses ne sont pas intégralement remboursées (les dépenses sans rapport avec votre affection longue durée pour lesquelles il vous faudra payer le ticket modérateur et les éventuels dépassements).

D’autre part, si vous êtes couvert par un contrat santé collectif obligatoire (avec votre entreprise), les garanties peuvent être insuffisantes. Il est alors possible de souscrire des options supplémentaires ou une surcomplémentaire.

Etape 2 :

Comprendre le remboursement d’une mutuelle ?

Remboursement de la mutuelle = Ticket modérateur + dépassements éventuels

 La Mutuelle peut être souscrite à titre individuel ou par l’intermédiaire de l’employeur ou d’une association (contrat collectif ou contrat groupe).

Elle complète le remboursement de la Sécurité Sociale en prenant en charge :

– Le ticket modérateur:

Pour une consultation de médecin généraliste, la sécurité sociale va prendre en charge 70% de la base de remboursement. Le ticket modérateur correspond aux 30% restants (hors dépassement d’honoraires)

Ex : Consultation généraliste = 25€ ; Base de remboursement = 25€ ; Remboursement de la sécurité sociale : 25€ * 70% = 17,50€ ; soit 16,50€ après déduction de la franchise de 1€.
Le ticket modérateur restant à charge correspond donc à 8,50€ (25 € – 16,50 €).

– Les dépassements :

Ils ne sont pas pris en charge par la Sécurité Sociale. Ils sont à la discrétion du praticien et peuvent concerner des honoraires, des dépassements de soins prothétiques en dentaire, en orthodontie, en optique ou en audiologie.

– Des soins non couverts par la Sécurité Sociale :

– Des frais d’hospitalisation (chambre particulière, forfait journalier hospitalier…)
– La Médecine douce (ostéopathie, acupuncture, diététique, naturopathe, réflexologue, micro-kiné, psychologue, étiopathe…etc)
– Des produits en pharmacie (vaccins, médicaments…)
– Des frais optiques (opération de la myopie, lentilles…)

La mutuelle peut également donner accès à des services :

– Réseaux de soins (tarif préférentiel, garantie casse sur l’optique…etc)
– Le tiers payant

Etape 3 :

Comprendre les garanties de son contrat ?

Le tableau de garanties comprend plusieurs postes :

– Les soins courants (honoraires médicaux, paramédicaux, médicaments, analyses)
– Hospitalisation (honoraires du chirurgien, chambre particulière, frais de séjour, Forfait journalier hospitalier…)
– L’optique
– Le dentaire
– Les aides auditives

Et des sous-rubriques :

– Les équipements 100% Santé

Ces intitulés communs à tous les contrats permettent une meilleure comparaison.

Les garanties peuvent être exprimées en pourcentages de la base de remboursement fixée par la Sécurité Sociale ou en euros et peuvent inclure ou non le remboursement de la Sécurité Sociale.

Qu’est-ce qu’un contrat solidaire et responsable ?

C’est un contrat qui respecte certaines conditions fixées par la règlementation :

– L’absence de sélection médicale et de tarification selon l’état de santé
– Il respecte des conditions de prise en charge minimale et maximale sur des actes, produits et équipements et fixe des interdictions de prise en charge (franchises, participation forfaitaire)
– Dans le cadre de la réforme 100% santé, il prévoit la prise en charge intégrale de certains soins et équipements en optique, en dentaire et en audiologie.

En contrepartie du respect de ces critères, il bénéficie d’une fiscalité réduite qui minore d’autant la cotisation.

La réforme 100% Santé :

Depuis le 1er janvier 2020, les complémentaires santé ont l’obligation de prendre en charge en totalité le reste à charge des prestations et équipements qui figurent dans le panier 100% Santé dans la limite des prix de vente (PLV) et des honoraires limite de facturation (HLF). Les assurés restent libres d’opter pour ce panier 100% Santé ou pour des prestations hors 100% Santé qui seront alors à tarifs libres.

Les autres points importants à vérifier :

– Le tarif pour le conjoint et les enfants dans le cadre d’un contrat famille
– Les délais de carence éventuels selon le type de soins
– Le périmètre de la couverture et les éventuelles exclusions prévues par le contrat
– Les modalités de souscription, de renouvellement et de résiliation

L’ensemble des organismes de complémentaire santé mettent à disposition une quinzaine d’exemples communs de remboursements en euros pour les actes les plus courants afin de permettre aux assurés de connaître leur éventuel reste à charge.

Etape 4 :

Evaluer ses besoins :

Les éléments à prendre en compte pour choisir une mutuelle adaptée à sa situation :

– L’âge (jeune, adulte, sénior)
– La composition du foyer et la situation familiale (célibataire, marié(e) avec ou sans enfant)
– Les besoins spécifiques actuels et futurs (lunettes/lentilles/orthodontie/ostéopathie…)
– L’environnement familial actuel et futur (naissance, passage à la retraite, aléas de santé…)
– Les habitudes de consommation de soins (pratique de médecine alternative, dépassements d’honoraires…)
– Les droits par votre régime obligatoire d’assurance maladie (droits spéciaux : Alsace-Moselle ; aide pour la complémentaire Santé…)
– Le montant des cotisations

Bon à savoir :

– Depuis le 1e janvier 2016, si vous êtes salarié du privé, votre entreprise a l’obligation de vous proposer une mutuelle collective.
– Selon vos revenus, vous êtes peut-être éligible à la complémentaire santé solidaire (la demande est à faire auprès de votre caisse d’assurance maladie).

Etape 5 :

Vérifier les garanties qui correspondent le plus à ses besoins ?

Il est important de se poser les bonnes questions afin de s’assurer que les garanties choisies couvriront vos besoins.

En tant qu’expert, nous vous accompagnons dans la recherche de la meilleure solution adaptée à votre situation, parmi nos partenaires.

Etape 6 :

Comparer les services proposés par les complémentaires santé car ils peuvent faire la différence :

Les complémentaires santé peuvent proposer des services essentiels pour faciliter l’accès aux dispositifs de santé et améliorer votre qualité de vie.

– Le tiers payant complémentaire qui dispense l’avance des frais pour la part mutuelle :

La loi a prévu la généralisation du tiers payant sur la part obligatoire et la possibilité pour les professionnels de santé de pratiquer le tiers payant sur la part complémentaire. Cela signifie que les organismes de complémentaire santé ont l’obligation de proposer ce service à leurs assurés dans le cadre des « contrats responsables » mais que les professionnels de santé n’ont pas l’obligation de le mettre en place, sauf dans certains cas*.

– Les réseaux de soins pour accéder à des tarifs préférentiels sur des équipements sélectionnés et de qualité.
– Des services de téléconsultations dans le cadre d’un service en ligne de télé conseil santé
– Des services d’assistance et d’aide à domicile : rapatriement médical, garde ou transfert des enfants, aide-ménagère…
– Des outils numériques pour un accès direct à vos droits, garanties, remboursements, devis…
– Des actions de prévention : Bilans de santé, ateliers d’informations/coaching (diététique, sportif, pour arrêter de fumer…)
– Une action sociale (aide ponctuelle en cas de coup dur)
– Des conseils et orientation (pour une meilleure compréhension du système de santé)

*Bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CSS), de l’aide médicale de l’Etat (AME), victime d’un accident du travail, patient pris en charge au titre de la maternité ou d’une affection longue durée (ALD).

Nous vous accompagnons pour devenir acteur de votre santé !

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